צמצום האחריות הנזיקית של רופא

מאת: עו"ד אבי לוטן

על רופא מוטלת החובה ליידע את מטופלו באשר לטיפול מסוים הניתן לו, בדיקה שעל המטופל לעבור, וכן משמעותם, הצורך והסיכונים הכרוכים בהם. יחד עם זאת, בתביעות רשלנות רפואית, לעתים עולה שאלת ההיקף וטיב המידע שמסר הרופא למטופל - שאלה שמתן תשובה עליה הכרחי לצורך קביעה האם התרשל הרופא.

לאחרונה נידונה הסוגיה בפני ביהמ"ש העליון, בע"א 2813/06 קופת חולים לאומית נ' ציפורה זליג (ניתן בתאריך 11.07.2010). פסיקה זו מצמצמת, או ליתר דיוק מבהירה את גבולות חובותיו המקצועיות של רופא ביחס למטופל.
ב
תיק זה נדון עניינה של המשיבה ציפורה זליג, מזכירה וקלדנית בית-משפט, שבמשך שנים אחדות לפני קרות הנזק הלינה על בעיות רפואיות שונות. במרץ 1998 בוצעה בה בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת), שבגדרה אובחנו אצלה פגיעה בתפקוד הכליה השמאלית וקיום של אבן בשופכן (הצינור המחבר בין הכליה לבין שלפוחית השתן). דלקת בכליה לא אפשרה את ריסוק האבן, ובאפריל 1998 עברה התובעת ניתוח להסרת הכליה השמאלית, שחדלה בינתיים מלתפקד. בניתוח אף הוסרה הצלע השמאלית התחתונה של התובעת, ונגרמו לה פגיעות שונות, שגרמו לה כאב רב. היא תבעה את רופאיה ואת קופת חולים לאומית בנזיקין, בטענה כי הם האחראים לכך שבמשך תקופה ארוכה לא זוהתה הפגיעה בתפקוד הכליה, מחדל שבסופו של דבר הביא לאובדן הכליה.

שני הרופאים הנתבעים בתיק זה היו רופאת המשפחה של התובעת, שטיפלה בה החל משנת 1996, ואורולוג מומחה, שאצלו ביקרה התובעת פעם אחת בסוף שנת 1997, טרם לאבחון מחלתה.

בשל תלונותיה הרבות של התובעת על מיחושים ומחלות שונות, הפנתה אותה רופאת המשפחה לבדיקות ולטיפולים רבים – בין היתר לבדיקות שתן, וגם לטיפול גניקולוגי, פסיכיאטרי ופסיכולוגי – שאליהם בחרה התובעת לא לפנות.

לאחר שבחודש אוקטובר 1997 נבדקה התובעת אצל רופא אורתופד, שהפנה אותה לבדיקות דם ומיפוי עצמות, היא פנתה לאורולוג המומחה. האורולוג, על סמך הבדיקות, העלה שתי אפשרויות לאבחון, והפנה את התובעת בין היתר לביצוע בדיקת IVP. התובעת לא ביצעה את הבדיקה, ולא שבה למרפאתו של האורולוג.

לאחר מכן, התובעת המשיכה לפקוד את מרפאתה של רופאת המשפחה, אך הבעיה בכליה לא אובחנה אלא בחודש מרץ 1998, בעקבות בדיקת CT שנערכה לתובעת, שהובילה לגילוי האבן בכלייתה ולכריתתה. יש לציין כי אישור ביצוע הבדיקה עוכב משך תשעה ימים על-ידי קופת החולים.

ביהמ"ש המחוזי פסק לטובת התובעת, בארבעה נימוקים עיקריים. ראשית, קבע ביהמ"ש כי רופאת המשפחה התרשלה, בכך שלא הפנתה את התובעת לבדיקות נוספות, שהיו מסייעות בגילוי המחלה. אחת מבדיקות השתן שאותן כן ביצעה התובעת הראתה סימנים של דם בשתן, ונקבע כממצא עובדתי שהרופאה לא שלחה את התובעת לביצוע בדיקות שתן נוספות, למרות שטענה שכן. בנוסף, הרופאה נמנעה מעריכת בדיקות שונות שנדרשו לאור תלונותיה של התובעת על כאבים באזור המותן.

שנית, פסק ביהמ"ש כי האורולוג התרשל, למרות שההפניה לבדיקת ה IVP הייתה סבירה ונכונה. עם זאת, הרופא התרשל בכך שלא ביצע מעקב אחרי התובעת, כדי לוודא שאכן ביצעה את הבדיקה שאליה הופנתה. נפסק כי חלה על הרופא חובת מעקב שוטפת. בנוסף, נקבע שהרופא לא מילא חובתו בכך שלא העמיד את התובעת על חומרת הסכנות האפשריות באי-ביצוע הבדיקה.

שלישית, פסק ביהמ"ש שקופת החולים כשלה בכשל מערכתי, והתרשלה בכך שלא דאגה כראוי לזרימת מידע בין כל הרופאים שטיפלו בתובעת.

לבסוף, פסק ביהמ"ש כי קופת החולים התרשלה בעיכוב האישור לביצוע בדיקת ה CT, בדיקה – שלו בוצעה בהקדם – אפשרי והייתה מצילה את כלייתה של התובעת, ולו באופן חלקי.

לאור כל זאת, קבע ביהמ"ש כי התרשלות הנתבעים הביאה לקרות הנזק. כלומר, לו היו פועלים בצורה סבירה, מחלתה של התובעת הייתה מאובחנת לפני חודש מרץ 1998, וכלייתה הייתה ניצלת. לפיכך, מצא ביהמ"ש את הנתבעים אחראים ברשלנות רפואית כלפי התובעת.

יחד עם זאת, קבע ביהמ"ש כי התובעת נושאת באשם תורם לקרות הנזק, בשיעור של 30%, קרי הימנעותה מעריכת בדיקות שאליהן נשלחה על-ידי רופאיה, ובעיקר בדיקת ה IVP והטיפול הפסיכולוגי.

הן התובעת, הן הנתבעים, ערערו על פסיקת ביהמ"ש המחוזי. הנתבעים השיגו על קביעותיו של ביהמ"ש המחוזי ביחס לרשלנותה של רופאת המשפחה, ביחס לרשלנותו של הרופא האורולוג, ביחס לכשל המערכתי מצדה של קופת החולים, ולבסוף, ביחס לשיעור האשם התורם של התובעת. התובעת מצדה השיגה על קביעת ביהמ"ש כי היא נושאת באשם תורם, ועל גובה הפיצויים שנפסקו לה.

ביהמ"ש העליון בשבתו כערכאת הערעור לא מצא לנכון להתערב בקביעת ביהמ"ש המחוזי כי רופאת המשפחה התרשלה. קביעה זו נסמכה על חוות דעת מומחים, וכן על החסר שבו לקו הרשומות הרפואיות. לאמור - בנוסף לטענה כי הרופאה פעלה בסבירות כאשר נמנעה מהפניית התובעת לבדיקות נוספות – ניסו הנתבעים להתגונן בטענה כי התובעת לא התלוננה על כאבים באזור המותן. אולם, ולאור טענתה של התובעת כי הלינה על כאבים פעמים ספורות, לו היו הרישומים הרפואיים מלאים, הייתה המחלוקת נפתרת.

בנוסף, לא מצא ביהמ"ש לנכון להתערב בקביעת ביהמ"ש המחוזי כי קופת החולים התרשלה בכך שעיכבה את אישור עריכת בדיקת ה CT לתובעת בתשעה ימים. קופת החולים לא הציעה כל הסבר לעיכוב בפני הערכאה הדיונית, ואילו רק בערכאת הערעור הציעה מספר הסברים אפשריים. עם זאת, ביהמ"ש העליון דחה הסברים אלה, בהוסיפו שלו הייתה מעלה אותם הנתבעת בזמן, אפשרי שהיו מתקבלים.

יחד עם זאת, קיבל ביהמ"ש העליון את ערעור הנתבעים ביחס להתרשלותו של הרופא האורולוג וביחס לכשל המערכתי שיוחס לקופת החולים.

ביחס לאורולוג, קבע ביהמ"ש העליון כי משנקבע שהתובעת נמנעה דרך קבע מלבצע בדיקות שאליהן הופנתה על-ידי רופאיה, ושהרופא הפנה אותה לבדיקת IVP ולבדיקות נוספות, תוך מתן הסבר על הבדיקות ומשמעותן, אין בסיס לקביעה כי התרשל.

ביחס להסבר שנתן הרופא לתובעת, נקבע כי הוא היה מספק בנסיבות העניין. ראשית, הרופא העלה בפני התובעת שתי אפשרויות לאבחנת מחלתה – האחת פגם מולד בלתי-מסוכן, והשנייה אבן בכליה. על סמך האפשרות הראשונה נמנעה התובעת מביצוע בדיקת ה IVP, למרות סברתו של הרופא כי הפגם המולד הבלתי-מסוכן אינו האבחון האפשרי היחיד. עצם העובדה כי הפנה את התובעת לבדיקות דיאגנוסטיות נוספות מצביע על כך כי לנגד עיניו עמדה יותר מאפשרות אחת לאבחון.

שנית, קבע ביהמ"ש העליון שדווקא מפסק-דינו של ביהמ"ש המחוזי עולה כי הרופא נתן לתובעת הסבר מספק, בהתאם לדיני ההסכמה מדעת שפותחו בפסיקה: הרופא העמיד את התובעת על הבדיקה ועל משמעותה, וכן על הבעיות הפוטנציאליות ועל הצורך בבדיקה.

בנוסף, בניגוד לעמדת ביהמ"ש המחוזי, פסק ביהמ"ש כי אין להטיל על רופא חובת יידוע בלתי-מוגבלת. אין לדרוש מרופא למסור הסברים מפורטים על כל אבחנה, שקיימת אפשרות כי תתאשר בבדיקה. יש להסתפק בהסבר כללי, על מנת לא לפגוע בשירות הרפואי המוענק, וכן משום זניחותו של המידע הרב שיימסר למטופל. דווקא הצפת המידע עלולה לפגוע בכושרו של המטופל לקבל החלטה מושכלת.

יחד עם זאת, ביהמ"ש העליון הדגיש כי דברים אלה נכונים כאשר הבדיקה או ההליך המוצעים אינם עלולים לגרום סיכון למטופל. כאשר ההליך או הבדיקה עלולים לגרום סיכון, חובת יידוע כללית לא תהא מספקת. במקרה דנן, בדיקת ה IVP, ככלל, אינה טומנת בחובה סיכונים מהותיים, ולכן הסבר על הבדיקה, על משמעותה, על בעיות פוטנציאליות וכן על נחיצותה – מספק.

בכל מקרה, התובעת כלל לא העלתה את הטענה כי הסברו של הרופא היה בלתי-מספק, אלא טענה כי כלל לא הופנתה לבדיקה.

ביחס לחובת המעקב שהטיל ביהמ"ש המחוזי על הרופא, נקט ביהמ"ש העליון עמדה הפוכה. הימצאות אבן בכליה עלולה להביא בהעדר טיפול מתאים לאבדן הכליה, ועל סמך זאת קבע ביהמ"ש המחוזי כי היה על הרופא לוודא שהמטופלת ביצעה את הבדיקה ולערוך מעקב שוטף. עם זאת, משהפנה הרופא את התובעת לבדיקה שהייתה חושפת את מחלתה, ומשסיפק לה הסבר מספק על הבדיקה, "הרי שאין בקיום האפשרות העיונית שהמטופל סובל ממחלה המחייבת טיפול [...] כדי להקים לרופא חובת "מעקב שוטף", בנוסף על חובת ההסבר הסביר למטופל." (פס' 34)
י
תרה מכך, קבע ביהמ"ש כי הטלת חובת מעקב גורפת, כאשר ניתן למטופל הסבר מספק, וכאשר הוא מסוגל להגיע להחלטה מושכלת, מטילה נטל בלתי-סביר על רופאים. בדיקות רבות יכולות לאשש אבחנה שמצריכה טיפול רפואי, ולפיכך בדיקות רבות עלולות לגרום למטופל נזק אם יחליט לא לבצען. ולמרות זאת, כעניין של מדיניות משפטית, אין הצדקה להטיל חובת מעקב גורפת על רופאים. ראשית, חובה כזו אינה בת-מימוש בימינו, ושנית, כל פועלה של הטלת חובה זו הוא הסרת האחריות מן המטופל להחלטות שגויות, גם כאשר נמסר לו מידע מספק.

יש להטעים כי ביהמ"ש העליון הדגיש שהאמור אינו מתקיים במקרים ספציפיים וחריגים, "[...] שבהם נסיבות המטופל, הטיפול, או יחסי המטפל והמטופל יהיו כאשר שבהן יימצא כי על רופא להמשיך ולעקוב אחר מטופלו, ולא להסתפק בהפנייתו לביצוע הליך רפואי." כך, למשל, כאשר המטופל נעדר כשירות להפנים את הסברי הרופא ולקחת אחריות על מצבו הרפואי. עם זאת, זה אינו המקרה דנן, שכן התובעת כשירה לקחת אחריות על מצבה הרפואי, כפי שהתרשם הרופא.

לבסוף, קיבל ביהמ"ש העליון את ערעור הנתבעים על החלטת ביהמ"ש המחוזי ביחס לכשל המערכתי שיוחס לקופת החולים, בכך שלא דאגה לקיום מנגנון להעברת מידע שוטף בין הרופאים. ראשית, התובעת לא העלתה טענה זו בעצמה, ושנית, לא נפרשה בפני ביהמ"ש המחוזי תשתית עובדתית שתבסס קביעה זו. העובדה כי בעת מתן פסק-הדין קיימת היכולת הטכנולוגית להקמת מערך כזה, אינה בהכרח נכונה ביחס לשנים 1996-1998 (תקופת הזמן הרלבנטית לטיפול במשיבה).

לסיכום, לאור הקביעה כי הרופא האורולוג לא התרשל, וכאשר על כף המאזניים עומדת רק רשלנותה של רופאת המשפחה והרשלנות בעיכוב האישור לעריכת הבדיקה, ולנוכח המשמעות הרבה שיש לייחס למחדלה של התובעת, העמיד ביהמ"ש העליון את שיעור אשמה התורם של התובעת על 50%. ערעורה על גובה הפיצויים נדחה, והפיצויים שפסק ביהמ"ש המחוזי הופחתו בהתאם להעלאת שיעור האשם התורם ישבו היא נושאת.