אי הפנייה לבדיקת Coombs ואי מתן חיסון D-Anti

מאת: עו"ד אבי לוטן

בת"א (ירושלים) 7250/05 ש' ר' נ' מכבי שירותי בריאות נדונה תביעת רשלנות רפואית אשר הוגשה על ידי תובעת אשר צריכה היתה לקבל חיסוןD -Anti במהלך הריונה הראשון, בשל הבדל בסוג הדם בינה לבין בעלה, כדי למנוע סיבוכים וסיכונים רפואיים בהריון זה ובהריונות עתידיים, לה ולעוברים. החיסון לא ניתן, והיא תובעת פיצויים כספיים על נזקיה-שלה, על נזקים צפויים לילדים שייוולדו לה, וסעד הצהרתי בדבר אחריותה של הנתבעת (קופ"ח מכבי).

מחוות הדעת שהוגשו ומעדויותיהם של המומחים למד ביהמ"ש לדעת, כי על מנת למנוע את יצירת הנוגדנים אצל אישה הרה שבדמהּ גורם Rh שלילי, ניתן לה חיסון D -Anti. מתן חיסון D-Anti יימנע את ייצור הנוגדנים במערכת החיסון של האֵם בתנאי שיינתן במינון נכון ובזמן המתאים – ללא מניעת ייצור הנוגדנים עלול העובר לסבול מאנמיה. לפי המקובל ניתן חיסון D -Anti לנשים הרות שבדמן גורם Rh שלילי, בשבוע ה-28 להריונן, ואם נמצא בדמו של הייִלוד גורם Rh חיובי, ניתן לנשים שכאלה חיסון D -Anti נוסף בתוך 72 שעות מן הלידה.

ברם, אם כבר החל אצל האישה ההרה תהליך חיסוני-עצמי של יצירת נוגדנים, לא יהא עוד בכוחו של חיסון D -Anti כדי להועיל. על מנת לבדוק אם נוצרו אצל האישה ההרה נוגדנים עצמיים, נעשית לה בדיקת דם הנקראת על-שם Coombs. הבדיקה מראה את כייל הנוגדנים הקיימים, וכייל זה הִנו מאמוֹת המידה למעקב ולטיפול. בדיקת Coombs מתבצעת פעמיים, בתחילת ההיריון ובשבוע ה-24 להריון.

אם אמנם טרם נוצרו הנוגדנים, יינתן חיסון D -Anti לאישה הרה שבדמה גורם Rh שלילי בשבוע ה-28 להריון הראשון, כאמור, או מעט לאחר מכן. החיסון לא יינתן לאחר השבוע ה-32, מחשש להיפּרדות שִליה ולסיבוכים גניקולוגיים אחרים.

אם לא ניתן החיסון במועד, ונוצרו נוגדנים אצל האֵם, הרי שאֵלו יישארו בגופה גם בהריונות הבאים, ובמובן זה הנזק לאֵם הוא חסר תקנה. מעתה, בכל הריון, יהיו העוּבּרים נתונים בסכנה למחלה ההמוליטית.

התובעת, ילידת 1980, הרתה לראשונה בראשית שנת 2001. סוג דמהּ הוא A עם גורם Rh שלילי. דמו של בעלה הוא מסוג A ומכיל גורם Rh חיובי. בתחילת ההיריון ביצעה התובעת בדיקת Coombs, ותוצאתהּ שללה קיום נוגדנים בדמהּ. בית המשפט קבע כי בדיקת Coombs שנייה לא בוצעה, ואם אכן בוצעה לא נמצא לה כל תיעוד. התובעת ילדה תינוק בריא. לאחר לידתו ניתן לתובעת חיסון D -Anti.

ביהמ"ש חיווה דעתו וקבע שראוי לומר באופן מפורש, כי העדר תיעוד על הפניית התובעת לבדיקת Coombs, הריהו מנוגד לנוהל רפואי תקין.

ביהמ"ש קבע שהמאזן הכולל נוטה לחובתהּ של מכבי. לאור הנתונים העובדתיים ניתן לראות שאין בנמצא תוצאות של בדיקת Coombs שנייה.

על כן, קבע ביהמ"ש כי הרופאה התרשלה אפוא במחדל, בהימנעות מהפניית התובעת לבדיקת Coombs שנייה כנדרש.

לא זו אף זו, ביהמ"ש ציין שגם אילו היתה הפנייה שכזו הרי שנמצא עדיין כֶּשֶל באופן הילוכה. על רופאת ההיריון מוטלת הייתה חובה להסביר לתובעת 'ברחל בתך הקטנה' את טיבה של בדיקת Coombs ואת תכליתו של חיסון D-Anti, את הצורך בהם, ואת המשמעויות של הימנעות מקבלת החיסון במועד. על הרופא המטפל מוטלת חובה למסור לחולה את המידע הנוגע למצבו ולמשמעותו של הטיפול שהוא עתיד לעבור.

על רופאת ההיריון היה להבהיר לתובעת כי אם תימנע מלבצע את הבדיקה ומלקבל את החיסון במועדוֹ, צפוי עובּרהּ ואֵלו שבעקבותיו לסכנות מוחשיות, עד כדי מומים קבועים. במהלך המעקב ההריוני לא הוזכרה כלל המילה Coombs ולא חיסון D-Anti, וכן הרופאה לא שאלה על סוג דמהּ-של התובעת ולא על של בעלה, ולא דיברה על אנמיה אצל העוּבּר ועל סיכונים בהקשר זה.

המעקב שבאחריות הרופא תלוי, בין היתר, במיהותו של המטופל, אם בר-דעת הוא, אדם מן היישוב, המסוגל לקחת אחריות לגורלו ולבצע את המוטל עליו; מה מידת הסכנה הנשקפת למטופל מאי-ביצוע הוראות הרופא במועדן או מאי-ביצוען בכלל. לא דומה סכנה מיידית לחייו של המטופל, שאז מוטלת חובה כבדה על הרופא ליטול חלק פעיל במעקב אחר ביצוע הטיפול, לסכנה רחוקה, כשהטיפול איננו דחוף, וכשניתן לסמוך על עצמאותו, הבנתו ואחריותו של המטופל.

עם זאת, קבע ביהמ"ש שרופא לא יִשָּׁמַע בטענה כי נמנע ממעקב בהסתמכוֹ על אחריותו של המטופל, אם לא מילא אחר חובתו ליתן למטופל הסבר בסיסי סביר לגבי הטיפול וחשיבותו. משלא ניתן לתובעת כל הסבר על טיבה של בדיקת ה-Coombs ולא על הסכנות הצפויות מאי-מתן חיסון D-Anti ומן המחלה ההמוליטית, לא הועברה אליה אחריות. חובה הייתה מוטלת על מכבי לדאוג למנגנון יעיל שיבטיח העברת תוצאות בדיקות מעבדה לידיעת הרופא המטפל, באופן שזו תסיק את המסקנה המתבקשת מאי-הגעת תוצאות בדיקת ה-Coombs ותגיב בהתאם מבעוד מועד.

לסיכום אלו, קבע ביהמ"ש שרשלנותה של הרופאה באה אפוא לידי ביטוי בכך שלא הפנתה את התובעת לבדיקת Coombs השנייה, לא נתנה לה הסבר על טיבה של בדיקת Coombs ועל תכליתו של חיסון D-Anti, ולא ביצעה מעקב כנדרש.

להלכה ולמעשה, מנעה התובעת מרופאת ההיריון לתקן את מחדלהּ. כלל וכלל אין זה מן הנמנע שאם התובעת הייתה באה לביקורת במועד שבין השבוע ה-29 לשבוע ה-31, הרופאה הייתה מתעשתת, מבחינה בהעדרה של בדיקת Coombs, מסבירה לתובעת את חשיבותהּ, שולחת אותה בבהילות לבצעהּ, ובמידת הצורך לקבל בעקבותיה חיסון D-Anti, לא יאוחר מן השבוע ה-32; והכל היה בא על מקומו בשלום.

ביהמ"ש סבור היה כי התובעת שקטה אֶל שמריה ולא נהגה בזהירות סבירה להגנת עצמה ולשמירה על עובּרהּ. אישה הרה סבירה ונבונה לא הייתה סוטה מפרקי הזמן שקבעה רופאת ההיריון ליולדת לשם ביצוע הבדיקות ולצורך חזרה לביקורת, במידה משמעותית, כפי שעשתה התובעת.

בהתחשב במחדליה של רופאת ההיריון מזה, ובהתנהלותהּ הבלתי-זהירה של התובעת מזה, בשים לב לעמדת המוצא של השתיים, לאשמתן המוסרית, לחובותיה של מכבי, ולאור כלל נסיבות העניין, החליט ביהמ"ש להעמיד את שיעור אחריותהּ של מכבי על 70% ואת זה של התובעת על 30%.

ביהמ"ש קיבל את התביעה בגין רשלנות רפואית ופסק שלבד מן הסעד ההצהרתי, שקבע שמכבי אחראית לנזקי התובעת וילדיה העתידיים, נזקים ישירים ועקיפים, בגין אי-מתן חיסון D-Anti, בשיעור של 70%, תשלם מכבי לתובעת פיצויים בסך כולל של 150,000 ₪.